0 Персональные данные — Искусство Жизни
Наш адрес
ул.Старомарьинское шоссе, дом 14
Звоните нам!
+7 495 616-38-69
Пишите нам
info@a-life.clinic
Часы работы
Пн-Вс: 09.00 - 20.00

СОГЛАСИЕ

НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, нижеподписавшийся,

______________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина полностью)

«____» _______________ ________ г. рождения,

проживающий по адресу:

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

контактный телефон __________________________,

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

по месту регистрации: ____________________________________________________________________________________________________

(адрес места регистрации гражданина либо законного представителя)

паспорт серия ___________ номер _______________________ выдан _______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________ «______»______________ 20________г. (наименование выдавшего органа)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю свое согласие на обработку

Обществом с ограниченной ответственностью «Остеопатическая Клиника «Искусство Жизни», расположенному по адресу:

127521, г. Москва, Старомарьинское шоссе, д. 14, пом. II (далее – Оператор)

моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи (при необходимости – по ее окончанию) я предоставляю право на передачу третьим лицам в интересах моего обследования, лечения и проведения независимой экспертизы качества оказания медицинской помощи моих персональных данных, полученных и осуществляемых Оператором во исполнение законодательства, регулирующего деятельность юридических лиц, в том числе передачу моих персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, включая другую необходимую информацию, а также сведений, составляющих врачебную тайну (информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе его заболевания, сведения, содержащиеся в истории болезни, иные сведения, полученные при обследовании и лечении), в медицинские организации, имеющие право на проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной:

_______________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

_______________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. законного представителя гражданина)

«____» _______________ ________ г. и действует бессрочно.

(дата оформления согласия)

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, оказанной мне до этого медицинской помощи.